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苓桂朮甘湯，即茯苓桂枝白朮甘草湯，其出自東漢張仲景所著之《傷寒雜病論》，主治「傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖」[1] (註，圖一) 等，水行不暢、脾腎陽虛所致之症。苓桂朮甘湯的治療範圍廣泛，實用性強，涵蓋多科多項疾病，臨床多應用於眩暈、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心臟病或慢性腎炎造成水腫。
《醫宗金鑑．傷寒論註》〈辨太陽病脈證并治中篇〉：「傷寒若過發汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等證。今誤吐下，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上衝胸也。若脈浮緊，表仍不解，無汗當用麻黃湯，有汗當用桂枝湯，一汗而胸滿氣衝可平矣。今脈沉緊，是其人必素有寒飲相挾而成，若不頭眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起則頭眩，是又為胸中陽氣已虛，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實，不顧頭眩之虛，而誤發其汗，則是無故而動經表，更致衛外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也。」
苓桂朮甘湯的組成為茯苓、桂枝、白朮、甘草等四味藥材。其中茯苓為「君」藥，其味甘淡，性平，用於安神健脾、利水滲濕；桂枝為「臣」藥，其味辛甘，性溫，具有發汗解肌、溫通經脈、通陽化氣等功用；白朮為「佐」藥，其味苦甘，性溫，可補氣健脾、燥濕利水；甘草在此方則兼「佐」「使」兩功用，其味甘，性平，具補脾益氣、祛痰止咳、清熱解毒、緩急止痛，以其調和諸藥等功用 [2]。在中醫理論上，茯苓與白朮為常用健脾祛濕的組合，而桂枝與白朮亦為常用溫陽健脾的組合；甘草可合桂枝辛甘化陽之用，又可合白朮益氣健脾等 [3]。
現代研究發現，苓桂朮甘湯的組成成份大多含有抗發炎、抗腫瘤、調節免疫的功用，藥理機制研究主要包含類澱粉蛋白 (amyloid-β，簡稱Aβ) 清除與抗神經發炎、調控脂質代謝和胰島素阻抗、保護心肌細胞，以及調節水液代謝等 [4]。以下就苓桂朮甘湯近期的藥理功效與臨床研究成果做介紹：
1.
治療阿茲海默氏症
Hu 等 [5] 研究苓桂朮甘湯對 Aβ 誘導的阿茲海氏默症大鼠模型的神經保護作用，採用 Aβ1‑42 誘導大鼠阿茲海默症及神經發炎反應，隨後連續 30 天分別給予不用劑量的苓桂朮甘湯 (4.8、2.4或1.2 g/kg)、治療阿茲海默氏症藥物 (乙醯膽鹼脂酶抑制劑) donepezil (2 mg/kg)，以及蒸餾水作為空白對照，後以 Morris 水迷宮測試及評估大鼠的學習及記憶行為，並透過蘇木精－伊紅染色 (hematoxylin‑eosin staining) 來觀察阿茲海默大鼠的神經元受損情形。研究結果顯示苓桂朮甘湯可顯著改善學習和記憶能力，和保護神經元損傷。而在西方墨點轉漬法分析結果也顯示，苓桂朮甘湯可抑制大鼠 MAPK 和 NF‑κB 訊息傳遞，進而減少促炎性細胞因子的產生和 Aβ 的累積，以改善大鼠的神經發炎情形。
2.
治療非酒精性脂肪肝
非酒精性脂肪肝疾病 (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) 的常見成因為肥胖、高血脂、糖尿病等代謝症候群疾病，與長期服用類固醇藥物等，而後並有發展成脂肪肝炎、肝硬化、甚至是肝癌的可能。NAFLD 病理機制有雙重打擊假說 (two-hit hypothesis)，第一打擊為脂肪在肝細胞裡累積，接踵而至的氧化壓力則引發強烈的非酒精性脂肪性肝炎 (nonalcoholic steatohepatitis, NASH)。目前有許多治療 NAFLD 的潛力目標，包含脂質代謝、氧化壓力、發炎反應、纖維化及腸道菌落改變等，如喻等人之研究 [6] 指出，苓桂朮甘湯聯合益生菌來治療 NAFLD 患者，可改善肝內脂肪代謝病，並降低三酸甘油脂及丙氨酸轉氨酶 (alanine transaminase, ALT) 等。
而Yang等人 [7] 進一步透過高通量研究技術來解析 NAFLD 的治療機制，其研究苓桂朮甘湯對於高脂飲食誘導 NAFLD 大鼠的肝臟全基因轉錄組 (hepatic global transcriptome) 的影響，其實驗包含正常、NAFLD 模型，及苓桂朮甘湯治療 NAFLD 等三組，共處理四週的時間，而後取肝細胞進行 RNA 定序，在肝臟全基因轉錄組中，觀察基因表現差異及其參與反應途徑。結果在正常組及 NAFLD 模型組之間的基因表現差異中，NAFLD 模型組有較高的過氧化物酶體增殖物活化受體 (peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR) 和提升的刺蝟訊息傳遞途徑 (hedgehog signaling pathway)。而在苓桂朮甘湯的治療下的基因表現差異，包括：膽汁分泌途徑中涉及膽固醇分泌的基因被活化；抗氧化劑 OSIGN1 的表現增加；而 AHR、IRF2BP2 及 RASGEF1B 等誘導氧化壓力 (oxidative stress) 和發炎的基因則減少。Hu 等人 [5] 的研究亦發現苓桂甘朮湯可增加脂蛋白受體相關蛋白質 (low density lipoprotein receptor-related protein 1, LRP‑1) 的表現，並降低糖化終產物受器 (receptor for advanced glycation endproducts, RAGE) 等與代謝症候群息息相關的影響因子。
3.
治療慢性心力衰竭
慢性心力衰竭 (chronic heart failure, CHF) 為中老年人常見疾病，指慢性原發性心肌或心臟瓣膜病變，導致心室長期負荷壓力而使心肌收縮力減弱，無法維持心臟正常排血量。過去已有許多研究指出苓桂朮甘湯可有效治療慢性心力衰竭，亦有以 CHF 大鼠模型的實驗研究顯示，苓桂朮甘湯可有效調節神經內分泌細胞因子來達到其治療效果。如 Huang 等人 [8] 的研究即顯示苓桂朮甘湯確實能透過抑制 nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells (NF-κB) 來改善心臟結構與功能。NF-κB 對於調節神經內分泌細胞因子非常重要，也與心肌損傷引起的發炎反應、免疫反應、細胞增殖凋亡等密切相關。
苓桂朮甘湯治療心力衰竭的臨床研究上，張等人 [9] 的研究顯示以苓桂朮甘湯治療在血清中 N 端腦納前體 (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP) 的療效優於西醫標準治療；另也有療效分析的研究顯示以聯合苓桂朮甘湯加減來治療慢性心力衰竭，有效率顯著高於以利尿劑、正性肌力藥物等常規療法治療的對照組 [10]。
4.
治療氣道阻塞、鼻過敏等
氣道黏液的高度分泌，成因在於黏蛋白基因表現過度，及黏液分泌細胞的增多，因而導致咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等氣道阻塞症狀。許等人 [11] 以丙烯醛誘導氣道黏液高分泌大鼠作為模型，實驗分為正常組、模型組、不同組成的苓桂朮甘湯治療組，實驗持續 4 週後，結果發現：治療組的黏液高分泌刺激因子含量顯著低於模型組；治療組的肺組織病理改變程度亦低於模型組；肺功能檢測結果中，治療組的肺活量亦顯著高於模型組。徐等人 [12] 的研究則提出苓桂朮甘湯可改善過敏性鼻炎的過敏症狀，其作用機制可能與提高血清中白血球介素 interleukin (IL)-2 含量、降低 IL-4 含量，及減少肥大細胞、嗜酸性細胞等致敏因子釋放有關。
中醫治療時強調整人體本身的完整性，因此苓桂朮甘湯的異病同治、症同治同特色，使其成為中醫代表方之一。除了廣泛的臨床治療應用，比起單一的治療目標，苓桂朮甘湯在針對兩個或多個治療目標時可以更有效率，例如治療非酒精性脂肪肝時，便能達到「雙命中」的治療機制。
參考文獻
[1] 丹波元簡等編著，《傷寒論輯義》，北京，人民衛生出版社，p. 81-82，1983年。
[2] 侯士良主編，《中藥八百種詳解》，鄭州，河南科學技術出版社，p. 70-72, 390-392, 834-836, 841-845，1999年。
[3] 張立康、王作順，苓桂朮甘湯臨床應用研究概況，湖南中醫雜誌，35(9):181-182，2019。
[4] 陳君媚、周春祥，苓桂朮甘湯藥理作用及其機制研究進展，中國實驗方劑學雜誌，25(14):222-227，2019。
[5] Hu Q, Yu B, Chen Q, et al. Effect of Linguizhugan decoction on neuroinflammation and expression disorder of the amyloid β‑related transporters RAGE and LRP‑1 in a rat model of Alzheimer's disease. Mol Med Rep. 2018;17(1):827-834.
[6] 喻曉、王雯婕、金嘉悅、潘潔露、張海燕、邢練軍，苓桂朮甘湯聯合益生菌治療非酒精性脂肪肝，長春中醫藥大學學報，35(5):891-894，2019。
[7] Yang L, Lin W, Nugent CA, et al. Lingguizhugan decoction protects against high-fat-diet-induced nonalcoholic fatty liver disease by alleviating oxidative stress and activating cholesterol secretion. Int J Genomics. 2017;2017:2790864. doi: 10.1155/2017/2790864.
[8] Huang J, Wang L, Shi H, Hou X. Effect of Lingguizhugan decoction on myocardial Nuclear factor kappa B protein expression in rats with chronic heart failure. J Tradit Chin Med. 2013;33(3):343-348.
[9] 張國芳、張玉芝、栗曉樂，苓桂朮甘湯加味治療慢性心力衰竭的臨床觀察，中醫臨床研究，9(5):34-35，2017。
[10] 馬現興，苓桂朮甘湯加減治療慢性心力衰竭的療效分析，中國農村衛生，2019(18):4,6，2019。
[11] 許宗穎、石少華、于瀚、鐘相根，苓桂朮甘湯對氣道黏液高分泌大鼠IL-1β、IL-13、EGF及EGFR基因mRNA表達的影響，中醫藥導報，25(5):43-46,50，2019。
[12] 徐慧賢、阮岩、孟瑜、陳舒，苓桂朮甘湯對鼻超敏大鼠的抗過敏作用及機制研究，廣州中醫藥大學學報，33(4):531-535，2016。
作者: 衛生福利部國家中醫藥研究所 圖書館編輯
審查者: 衛生福利部國家中醫藥研究所 蕭永基 研究員
